本シリーズでは、薬物治療の個別最適化を行った事例を紹介していきます。

［外来患者］PBPMを活用して、通院でがん治療をしている患者の有害事象を解決した症例－小山記念病院

今回の症例

地域がん診療病院である当院で結腸がんの手術を受けた65歳・男性の患者さん。2回目の術後化学療法〔CapeOX療法（カペシタビン＋オキサリプラチン）〕を受けるために外来治療室に来院されました。

当院では、治療期間中の有害事象発現を未然に防ぎ、また、重症化を防ぐため、薬剤師による診察前面談を実施しています。今回の患者さんに対しても、前回治療を行った後の体調変化を聴取し、生活に支障を来していないかを確認するための面談を行いました。

面談時、患者さんから、「この点滴（オキサリプラチン）をやると、針のところが痛みます。」と訴えがありました。
また、処方されていたヘパリン類似物質軟膏については、「保湿剤は1日2回塗っています。残りはまだまだありますね。」とうかがいました。

薬剤師が解決したプロブレム

血管痛や静脈炎は、薬液のpHや浸透圧等の物理化学的性質が主な原因と考えられ、薬液と血液のそれに差があるほど、血管内皮は刺激を受けやすくなります。血液のpHは弱アルカリ性ですが、オキサリプラチンのpHは約4.0～7.0^1）と酸性側に傾いているため、血管を刺激して痛みや炎症を引き起こす可能性があります。

通常、オキサリプラチンは5%ブドウ糖液250 mLに希釈して投与しています。今回の患者さんは体格が大きく、オキサリプラチンの投与量が多かったことから、輸液のpHが低かった可能性があり、投与部位に疼痛を感じたものと考えました。

当院では有害事象等に対応するPBPM（Protocol Based Pharmacotherapy Management）のプロトコールを作成しています。オキサリプラチンによる血管痛の有無を評価した上で、薬剤師による支持療法等の追加・変更（今回でいえば、輸液量の増量）が可能です。そこで本症例では、オキサリプラチンの希釈液を5%ブドウ糖液500 mLに変更することで、血管痛の症状改善を図ることとしました。

また、本症例ではカペシタビンが使われていますが、カペシタビン等の抗悪性腫瘍薬により、手足の皮膚細胞が障害されることで、手足症候群は起こります。症状が進行すると、明らかな紅斑、亀裂、疼痛、水疱などが認められ、日常生活に支障が生じてきます。カペシタビンによる手足症候群は、多くの場合、投与後4ヶ月以内に初発する^2）とされ、予防の基本は「保湿・保護・保清」であることが知られているため、保湿剤の適切な使用が重要です。

軟膏の使用推奨量の考え方にFTU（finger tip unit）というものがあり、患者さんが適切に塗布できているかの判断に有用です。今回の患者さんでは、前回（21日前）処方された保湿剤がまだまだ残っているとのことから、「１回使用量」が不足していることがわかりました。そのため、両手のひらと両足の裏に塗るヘパリン類似物質軟膏の量をFTUの考え方を示しながら、患者さんに説明しました。

その後は、患者さんへの面談の都度、軟膏の使用状況を確認することとし、残量が少なくなった場合にはPBPMを活用の上、薬剤師がヘパリン類似物質軟膏の処方入力支援（追加処方入力）をすることとなりました。

今回の薬歴

実務実習生の疑問に答える

Q1　PBPMとは何ですか？

PBPM（Protocol Based Pharmacotherapy Management）は、医師と薬剤師が事前に作成・合意したプロトコールに基づいて、薬剤師が薬学的知識・技能を活用して薬物治療を遂行する取組です。医師の業務負担軽減につながるだけでなく、薬剤師の専門性の発揮により、薬物治療の質の向上や安全性の確保が期待されています。

Q2　FTUとは何ですか？？

軟膏やクリームの効果をしっかり得るために塗る分量の目安としてFTU（finger tip unit）とよばれる単位が使われています。FTUは大人の人差し指の先から第一関節まで薬を乗せた量で、チューブタイプ（口径が5 mm程度）の軟膏やクリームでは、1 FTU＝約0.5 gに相当します。1 FTUは、大人の手のひら2枚分の面積に塗るのに適した分量の目安とされます。また、2 FTUは両方の足の裏に塗布する程度の量であるとされています。