本シリーズでは、薬物治療の個別最適化を行った事例を紹介していきます。

［入院患者］暴力等が見られるレスパイト入院患者の薬物療法を多職種協働で個別最適化した症例－長野県立信州医療センター

今回の症例

既往に認知症、慢性心不全がある80歳代・男性の患者さん。在宅療養されていましたが、夏になると慢性心不全が悪化し度々入院管理となっていました。また、ショートステイの利用を検討したものの、暴力等の問題行動があり、希望するサービスを利用できませんでした。

今回、家族の介護疲れによりレスパイト入院となりました。入院初日から看護師への暴力等があり対応しきれない行動が続いていました。

薬剤師が解決したプロブレム

入院初日より、ケアの拒否と暴力行為等の問題行動により入院継続困難な状態でした。そのため、医師、薬剤師、病棟看護師、認知症専門看護師、理学療法士、介護福祉士、管理栄養士、医療専門の社会福祉士が集まり多職種カンファレンスを実施し、入院中のケアや治療など、今後の方針について検討しました。

病棟看護師、理学療法士、介護福祉士からの情報では、難聴があること、無理やり動作を制御すると暴力行為が出てしまうこと、几帳面な性格であることなどがわかりました。認知症専門看護師からは、難聴が強く指示が聞こえていないため、ケアに際しては、これから何をするかジェスチャーを交え説明してから開始するようにとアドバイスがありました。

薬剤師は認知症の中核症状に対する認知症治療薬、及び、認知症の周辺症状に対する薬物療法の提案を考えました。多職種カンファレンスで、攻撃性があることから認知症治療薬はメマンチン塩酸塩を、周辺症状に対しては抗精神病薬^1）（認知症の周辺症状の興奮や攻撃を落ち着かせる目的として他の薬剤と比較し半減期の短いクエチアピンフマル酸塩25 mgの1日3回定時服用、夜間不眠時の対応としてリスペリドン0.5 mg頓用）の使用を主治医に提案し了承されました。

新規薬剤の導入に際しては、患者さんのリスクとベネフィットを考慮し、主治医から十分説明し家族のインフォームドコンセントを得て、薬物治療を開始しました。

新規薬剤開始にあたり、薬剤師から、これらの薬により眠気、ふらつき、過鎮静、歩行障害、嚥下障害といった副作用が発生する可能性があることを他職種（病棟看護師、理学療法士、介護福祉士）へ提供し、多職種協働で副作用の早期発見に努めました。

薬物療法開始後、他職種（病棟看護師、理学療法士、介護福祉士）と使用薬剤の副作用に関する情報共有をしながら投与量を調整することができました。その後、暴力行為や徘徊についてもコントロールできるほど経過は良好になりました。また、薬物療法と並行して認知症専門看護師の介入もあり、非薬物療法として本人の意思を尊重しながらのケアを実施しました。退院時には、薬物療法と非薬物療法の併用により暴力行為や徘徊を軽減することができ、ケアについての詳細を院内の地域担当者へ情報提供しました。

退院の際、薬剤師からご家族へ退院時薬剤管理指導を実施しました。ご家族には、抗精神病薬の副作用は、使用開始後の早期に出現する場合が多いけれど、1ヶ月以上もしくはさらに長期に使用している段階で出現する可能性もあるため、眠気、ふらつき、過鎮静、歩行障害、嚥下障害等の症状に注意して観察いただくよう説明をしました。ご家族から「連日徘徊のため夜間眠れずにいた、かかりつけ医にも薬物療法の相談ができずにいた」と話があったことが非常に印象的でした。

また、現在、当院では、薬物治療を地域へつなげることが重要と考え、保険薬局への情報提供（薬剤管理サマリー）を積極的に行っています。本症例でも、今後、認知症専門医療機関への受診予定があることから、ご家族の了承を得て、かかりつけ薬局へ薬剤管理サマリーの提供を行いました。その中で、新規薬剤導入にあたり入院中5 mgで開始していたメマンチン塩酸塩については、今後、腎機能を再評価し増量を検討提案いただくよう依頼をしました。

退院後しばらくして、かかりつけ薬局の薬剤師から「患者来局時に易怒性が強くなっていることを感じていた。今後、かかりつけ医、家族と連携を図りながら薬物療法を提案していく」と連絡をいただきました。

今回、地域包括ケア病棟へのレスパイト入院に対して多職種で情報共有し薬物療法の調整を経て、非薬物療法との組合せによって認知症の症状が改善されました。在宅での問題に対して多職種からの多面的な提案が効果的なケアにつながり、本人の日常生活の維持や家族の介護負担の軽減に寄与できました。

今回の薬歴

実務実習生の疑問に答える

Q1　レスパイト入院とはどのような入院ですか？

「レスパイト」には、休息、息抜きの意味があります。レスパイト入院は、地域で在宅介護・医療を受けている患者の介護者が、何らかの事情により休養が必要となった場合のための入院で、在宅療養を支えるための入院といえます。

Q2　地域包括ケア病棟とはどのような病棟ですか？

地域包括ケア病棟は平成26年度診療報酬改定で新設された病棟で、①急性期治療を経過した患者の受け入れ、②在宅で療養を行っている患者等の受け入れ、③患者の在宅復帰支援等を行う機能がある病棟です。

他の在宅復帰を目指す病棟；回復期リハビリテーション病棟（脳血管疾患又は大腿骨頸部骨折等の患者へのリハビリテーションを提供）や令和6年度新設の地域包括医療病棟（高齢者の救急患者等へのリハビリテーション、栄養管理等を包括的に提供）とは異なり、地域包括ケア病棟は対象疾患に縛りがありません^2）。そのため、さまざまな状態の患者さんが入院でき、レスパイト入院も可能になっています。

現在、地域包括ケア病棟における算定要件には病棟薬剤師の配置は求められていませんが、在宅から入院、入院から在宅へと移行する中で、薬物療法における薬剤師の介入は非常に重要であり、多職種協働で薬物療法に取り組んでいます。