本シリーズでは、薬物治療の個別最適化を行った事例を紹介していきます。

［入院患者］向精神薬多剤併用処方に介入して、過鎮静やイライラを改善した症例－JA尾道総合病院

今回の症例

本院（急性期病院）に、精神疾患（パーソナリティ障害）のある35歳・女性の患者さんが右下肢蜂窩織炎で入院しました。

入院時の服薬指導にて、昼間にもかかわらず患者さんはかなり眠そうで、会話をしても呂律が回っていない状態でした。また、整形外科の右下肢の治療に関して、治療方針を自分で考えることができないほどもうろうとしていました。

持参薬を見ると、向精神薬多剤併用の状態になっていました。そのため、向精神薬の翌日への持ち越し効果に伴う過鎮静や、些細なイライラにもすべて薬で対応しており、自分自身で対処する力が落ちてしまっているとアセスメントしました。

薬剤師が解決したプロブレム

今回の入院期間は数ヶ月と予測されており、急性期病院にしては長めであったため、向精神薬の減量を試みることが可能と考えました。そこで、週に1回診察に来られる非常勤の精神科医に対し、向精神薬の有害事象である可能性が高いことから、入院中に可能な限りの減量が望ましいことを提案しました。

また、どのように眠れないのか詳細に尋ねて、睡眠衛生指導とイライラへの対処を含めた指導を実施すべきであると考えました。精神科医もこの意見に賛同されたため、患者さんに睡眠の詳細を聴取した後に向精神薬についてのデメリットを説明、減量についての同意を取得することにしました。

減量についての計画は、下記の流れで精神科医と立案していくこととしました。

①患者さんとご家族に生活背景や薬に対する思い、薬剤使用歴などを聴取
②向精神薬減量について同意を取得するための説明
③精神科医へ減量計画を提案
④減量後の離脱症状や精神症状、睡眠の状況を確認
⑤問題がなければ次の減量にチャレンジ

まず、患者さんから、
・ゾルピデム（酒石酸塩）は頓服で服用していて飲んだ翌朝は起きられない
・眠れないので薬は減らしたくないが、イライラが減るなら減量してもいいかもしれない
とうかがい、ご家族（両親）からの
・薬は減らせるものなら減らしてほしい
という意向も確認できました。

そこで、患者さん及びご家族に、イライラは薬のために出ている可能性があり、減量に成功するとイライラが減ることが多いことを説明し、減量について同意を得ました。

精神科医には下記の減量計画を提案・採択され、減量に伴う不眠への対応として、睡眠薬（オレキシン受容体拮抗薬スボレキサント20 mg）が処方追加されました。

患者さんには、ベンゾジアゼピン受容体作動薬の減量による離脱症状（不眠、イライラ、ソワソワ）を事前に説明しました。また、看護師にも同様の説明を行いました。

睡眠環境に関する思いこみがないかも患者さんに確認しながら、睡眠衛生指導を行いました。

退院時に患者さんからは、「まさか自分が薬を減らすことができると思っていませんでした。両親に感謝しつつ、自分で生活が自立できるようがんばります。」、ご家族（両親）からは「本人がハキハキと喋るようになった。ありがとうございます。」とうかがいました。

このようにして、入院時に過鎮静による眠気、イライラ、判断力低下等を認めたため、向精神薬の減量にチャレンジし、減量に伴う離脱症状や不眠の確認を行いながら減量に成功しました。

今回の薬歴

実務実習生の疑問に答える

Q1　ベンゾジアゼピン受容体作動薬の有害事象にはどのようなものがありますか？

ベンゾジアゼピン受容体作動薬は即効性があり効果を実感しやすい反面、長期服用するにつれ「これがないと眠れない」といった依存が形成されていき、減量・中止により今まで以上の不安や不眠、ソワソワした感じ（焦燥感）などの離脱症状が発現しやすくなります。また前向性健忘や筋弛緩作用による転倒や、脱抑制といった逆に興奮や奇異な反応が出るなどの有害事象も認められています。PMDAからは、漫然とした継続投与による長期使用を避けるよう「ベンゾジアゼピン受容体作動薬の依存性について」^1）といった注意喚起が発出されています。

Q2　睡眠衛生指導とは何を指導することですか？

誤った生活習慣のために不眠を呈している場合は、薬物治療に頼らなくても、生活習慣を変えることで不眠が改善するケースがほとんどです。眠れないと訴える人に対してすぐに薬物治療を開始するのではなく、まず睡眠に関する生活習慣について患者さんやご家族と一緒に話し合ってみましょう。例えば、アルコールをどのくらい飲んでいるか、昼寝をどのくらいしているか、朝起きる時間を一定にしているかなど、本人は間違っていると思っていないことでも、睡眠に悪影響を与える生活習慣がたくさんあると思います。