本シリーズでは、薬物治療の個別最適化を行った事例を紹介していきます。

［在宅患者］高齢者の降圧薬併用による生命予後低下と副作用発現の可能性から減薬を提案した症例

今回の症例

85歳・女性、高血圧症の患者さん。身長152 cm、体重38 kg、BMI 16.4。1年前に家の中で転倒して右大腿骨転子部骨折、リハビリ施設のある病院に入院、要介護4となり、先月から自宅に戻ることなく直接、特別養護老人ホームに入居しています。日常生活では自力での立ち上がりや、着替えなどの身の回りのことにも介護が必要になり、体重は半年で2 kg減少しました。また、この1～2ヶ月、めまいがすることが増えて不安を感じていました。

薬剤師が解決したプロブレム

お薬手帳を確認すると、Rp 1が3年前から継続投与されており、Rp 2は2ヶ月前から処方されています。血圧手帳によると、最近1ヶ月の血圧は収縮期血圧が110～120 mmHg、拡張期血圧は80～90 mmHgとなっています。

介護施設入居者を対象とした海外の研究において降圧薬を2剤以上服用し、かつ収縮期血圧130 mmHg未満の場合、1剤のみ処方されている患者さんと比較して、2年生存率が10%程度低下することが報告されています^1）。また、めまいの出現が血圧低下によるという可能性も考えられました。

このため、薬剤師は医師に対して、この文献の要点をまとめた資料とともに、降圧薬を1種類に減薬する処方提案を行いました。これを受けて、テルミサルタン錠40 mg の投与が中止され、降圧薬はアムロジピンベシル酸塩錠5 mgの単剤となりました。

その後、収縮期血圧が130～140 mmHg、拡張期血圧は85～95 mmHgと安定し、めまいの頻度も少なくなりました。

今回の薬歴

実務実習生の疑問に答える

Q1　介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）に入居できる条件は？

介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム、特養）は介護保険施設の1つで、入所条件は、原則として要介護３以上（現実的には要介護4以上）の年齢65歳以上あるいは特定疾病のある年齢40～64歳の方です。ただし、要介護１又は２でも居宅において日常生活を営むことが困難なやむを得ない場合の特例入所も認められています。

Q2　引用した論文の出典は？

出典は、JAMA Intern Med，175（6）：989-995，2015。フランスとイタリアの80歳以上の介護施設入居者を対象とした２年間の観察研究です。これらの結果から、介護施設入居者や超高齢者、フレイルの患者さんへの降圧療法には留意する必要があるといわれており、薬剤師国家試験でも109回問326や104回問341で引用されています。

Q3　テルミサルタンが削除された理由は？

本例では、血清カリウム値が基準値内ではあるものの高めであること、心不全やCKDの合併がなかったことによりARBのテルミサルタンが削除されました。なお、腎機能については、筋肉量の減少によるクレアチニン値低下の可能性も考慮しました。

●参考

1) Benetos A, et al：Treatment With Multiple Blood Pressure Medications, Achieved Blood Pressure, and Mortality in Older Nursing Home Residents: The PARTAGE Study．JAMA Intern Med，175（6）：989-995，2015．

●執筆協力
泉ライフ薬局、練馬区薬剤師会・副会長　會田一惠