本シリーズでは、薬物治療の個別最適化を行った事例を紹介していきます。

［入院患者］薬剤師間連携により、潜在性甲状腺機能低下症の疑いや口腔内副作用を解決した症例－長崎病院

今回の症例

急性期病院で左大腿骨転子部骨折にて手術を受けた85歳・男性の患者さんが、リハビリ・加療目的にて当院に転院しました。

転院元の薬剤師からは「転院時フォローアップ依頼書」で、「潜在性甲状腺機能低下症の疑いがあるため、TSH、FT₄の採血検査依頼。一過性でなければ、治療導入の検討依頼」という連絡を受けました。

同時に、「術前歯科口腔外科受診の際、抜歯適応の歯が多数あるものの、患者さんは抜歯を希望されなかったため、口腔内フォロー」の依頼もあり、入院中に観察を行いました。

薬剤師が解決したプロブレム

転院元の薬剤師からの「転院時フォローアップ依頼書」を確認し、入院時に主治医へフォロー依頼内容である甲状腺機能の精査、採血検査を依頼しました。（なお、整形外科医師からの診療情報提供書には、甲状腺機能低下症に関する記載はありませんでした。）

抗TPO抗体（抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体）、抗サイログロブリン抗体は陰性でしたが、2か月後もTSH高値継続（TSH基準値：0.2～4.0 μU/mL）のため、レボチロキシンナトリウム水和物12.5 μg/日（朝食後）が開始となりました。

また、服薬指導時、歯痛の訴えがありました。主治医へ報告するとともに、自宅退院が近いため、MRONJ（薬剤関連顎骨壊死）に関連する歯痛の可能性や今後の歯科治療時のMRONJ発生のリスクが考えられることから、服用されていたアレンドロン酸ナトリウム水和物錠からエルデカルシトールカプセル0.75 μg/日（朝食後）への変更を主治医へ提案し採択されました。患者さんには、かかりつけの歯科があるとのことなので、早々の受診を勧めました。

今回の薬歴

実務実習生の疑問に答える

Q1　転院時フォローアップ依頼書とは何ですか？

当院と薬剤師間連携を行っている広島市立広島市民病院の病院薬剤師が薬剤管理サマリーをベースにした独自に発行している、薬剤師間連携ツールです。新規開始薬剤や中止薬の情報、薬剤に関連した検査値、有効性、副作用情報などを記載した薬剤サマリーと、フォローアップ依頼内容などが記載されています。

今回、転院時に、転院元（広島市立広島市民病院）の病院薬剤師から「転院時フォローアップ依頼書」を受け、フォローアップ依頼に対応することで、急性期病院では入院期間が短く対応できなかったことを、当院にて治療を継続することができました。医師の診療情報提供書にはない内容を、薬剤師間連携にて薬剤師主導による薬学的介入ができたよい症例です。シームレスな情報共有が重要であることを再認識しました。

Q2　薬剤管理サマリーとは何ですか？

退院後の薬学的ケアを継続するための情報共有ツールとして、入院中の処方内容の変更やその経緯等を病院から薬局に情報提供する際に用いる情報提供文書です。最近では、他の医療機関や介護保険施設、医師や他職種へも活用されてきています。

今回、当院で行った薬学的介入の内容は、「薬剤管理サマリー」や「お薬手帳」を活用し、かかりつけ薬局（かかりつけ薬剤師）へ情報提供することで、急性期病院→慢性期病院→薬局というシームレスな患者情報共有となりました。